茨城日産自動車株式会社

ご予約受付フォーム（水海道中妻店)

STEP1 お客さま情報のご入力

＊は入力必須です。

  • ※定休日、および年末年始、GW連休、夏期休暇の時期には、ご要望の日時に対応できない場合がございますので、ご了承ください。
  • ※ご記入いただいた内容は、送信時にSSL暗号化され、保護されます。

お客さま情報

入庫希望日 ＊

入庫日選択

※ご予約内容やおクルマの状態によって、お預かり期間は異なります。

おすすめ情報

車名 ＊

登録NO

※ナンバープレートの下４桁

初度登録年月

年
月

車検満了日

年
月
日

走行距離(半角)

km

代車のご希望

その他のご要望

[例] エンジンがかかりづらいので、見てほしい。

その他のご依頼

※標準グレードの見積になります。

追加情報

お名前(全角) ＊

姓

名

[例] 姓：日産 名：太郎

フリガナ(全角) ＊

セイ

メイ

[例] 姓：ニッサン 名：タロウ

E-mailアドレス(半角) ＊


[例] aaaaa@nissan.co.jp

確認の為、再入力をお願いします。


[例] aaaaa@nissan.co.jp

お電話番号(半角) ＊

携帯

ー

ー

自宅

ー

ー

性別

生年月日(半角)

西暦
年
月
日

職業

郵便番号(半角) ＊

〒

ー

住所自動入力

※郵便番号から住所を検索します。

ご住所

都道府県 ＊

市町村番地 ＊

マンション名
部屋番号 ※マンション等にお住まいの場合は必ずご入力ください。

ご希望連絡時間帯 ＊

販売店とのお付き合い

メールマガジン配信希望 ＊

今後、日産自動車からメールマガジンなどの情報提供をご希望になりますか？
ご希望される場合は、 日産メールマガジン会員規約 をご確認、ご同意いただき、「はい」を選択してください。

■追加整備の内容によっては、作業時間が長引く、または、後日あらためて整備させていただく場合がございます。
■お客さまにご入力いただいた個人情報は、日産自動車株式会社（以下「日産自動車」）に提供され、
　日産自動車、日産自動車の子会社および関連会社、並びに、他の販売会社との間で共同利用させていただきます。
　詳細は日産自動車のプライバシーポリシーおよび弊社ホームページのプライバシーポリシーをご確認くださいますようお願いいたします。
　以上の内容にご同意いただき、個人情報の入力をお願いいたします。

以上の内容でよろしければ、「入力内容を確認」をクリックしてください。

  • ・記入内容はSSL暗号化により保護されます。
  • ・お客さまからお預りした情報は、データベースに厳重に保管いたします。
  • ・日産自動車及び販売会社より、新型車の発表や各種イベントのご案内等の連絡をさせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • ・入力された内容に下記のような特殊文字をご使用になりますと、正常に送信されません。
    (特殊文字例)：①②③ⅠⅡⅢ